■ 노동위원회규칙 [별지 제35호서식]
차별적 처우 시정 신청서
신청인	성 명		주민등록번호
	주 소	(☎ : )
	직위 및 담당업무		근무기간
	차별처우 발생일
	고용형태	[ ] 기간제근로자 [ ] 단시간근로자 [ ] 파견근로자
피신청인 (사용사업주)	사업장명		대 표 자
	소 재 지	(☎ : )
	사업종류		근로자수
피신청인 (파견사업주)	사업장명		대 표 자
	소 재 지	(☎ : )
	사업종류		근로자수
신청취지
신청이유	차별적 처우 내 용
	잠 정 적 비교대상자
「기간제 및 단시간근로자 보호 등에 관한 법률」 제9조제1항 및 「파견근로자 보호 등에 관한 법률」 제21조제2항의 규정에 따라 위와 같이 차별적 처우에 대한 시정을 신청합니다 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) ○○지방노동위원회위원장 귀하
구비서류	차별적 처우를 입증하는 자료
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(뒤 쪽)
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					행 정 관 청
	차별적 처우 시정 신청서 작성							▶	접수 (지방노동위원회)
									▼
									차별시정위원회 구성
														·
									▼
									심문회의 및 판정회의 개최
									▼
	판정서 통보		◀						판정서 작성